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第7回 X線CT専門技師書類申請
必ずお読み下さい
  1. このフォームはSSL（Secure Socket Layer）で暗号化しており安全にやりとりができるように工夫されております。
  2. 送信する前に入力内容にお間違えがないか今一度ご確認の上送信して下さい。入力間違いによる誤送信に関しましては一切責任を負いません。
  3. 記入箇所が足りない場合は無効になる場合があります。
以下の点をご確認のうえ、必要事項を入力し送信してください。
  1. 申し込み締め切り
    2026年7月21日～2026年8月31日
  2. フォーム入力後「確認します」のボタンを押し、確認画面へ移動しますので入力内容にお間違いが無ければ「送信します」を押しますと送信完了となります。
  3. このフォームには保存機能はございません。予めご了承ください。
専門技師 書類申請について
今回の申請について
　　　
書類の送付先
　　　
認定番号と氏名を入力してください
認定番号
※0から始まる5ケタの半角数字を入力（お間違いないようお願いします）
氏　　名
（姓）　（名）
ふりがな(※全角かな)
（姓）　（名）
生年月日
西暦  年  月  日
※半角数字、月日は2ケタで入力
性　　別
　　　
E-mailアドレスをご記入下さい。
  • 携帯電話のアドレスは使用不可とさせて頂きます。
  • 個人のメールアドレスが無い場合「代表アドレス」にチェックをつけてください。
E-mail Address
 @  ※英数半角
確認用E-mail Address
※コピーしないで入力してください。
 @  ※英数半角
勤務先をご記入下さい。
・現在所属がない方は、「なし」にチェックをつけて下さい。
現在のご所属先
 (なしの方は以下の勤務先の項目は無記入のままにして下さい)
勤務先名
所　属　名
勤務先郵便番号
 -  ※半角数字
勤務先住所
※番地は半角数字・半角ハイフン（-）にて入力。 例：中央区●●1-10-1

ビル・マンション名
※無い場合は空欄、数字はアラビア数字(例:1,2,3)で入力してください
※数字は半角数字・半角ハイフン（-）にて入力。 例：101号室
勤務先電話番号
 -  -  ※半角数字
自宅住所をご記入下さい。
自宅郵便番号
 -  ※半角数字
自宅住所
※番地は半角数字・半角ハイフン（-）にて入力。 例：中央区●●1-12-1

ビル・マンション名
※無い場合は空欄、数字はアラビア数字(例:1,2,3)で入力してください
※数字は半角数字・半角ハイフン（-）にて入力。 例：201号室
自宅電話番号
※自宅電話が無い方は携帯でも可
 -  -  ※半角数字
必要書類(1)(2)(3)
※添付ファイルの合計が3MBを超える場合は、添付せずに申込後に事務局へメールでお知らせください。
※お手元のものをご用意頂き、PDFまたはJPGファイルでアップロードしてください。(添付ファイルの拡張子は「.pdf」または「.jpg」のみ、添付可能)
※必要書類
（１）X線CTに関連する査読付き論文（学位論文を含む）報告書（様式1）
（２）所属長推薦書（様式2）
（３）博士号証明書の写し
　
※確認ボタンを押した後、画面が切り替わるまでお待ちください
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